Jak předcházet komplikacím po chirurgických zákrocích u poliomyelitiků

 

1. Úvod 

Díky systematickému realizování očkování proti dětské obrně se v podstatě podařilo eliminovat toto virové onemocnění, které ještě po druhé světové válce bylo vážnou hrozbou.

V současné době se z pochopitelných důvodů již jen velmi málo lékařů a rehabilitačních pracovníků specializuje na studium následků tohoto onemocnění, což má bohužel za následek, že lékařská veřejnost je nedostatečně informována o některých specifických zdravotních problémech žijících poliomyelitiků, kteří představují nezanedbatelnou část lidské populace. V české Polio-asociaci je registrováno téměř 2000 členů, ale lze předpokládat, že celkový počet žijících postižených dětskou obrnou u nás je daleko větší.

Dlouhodobé zkušenosti ukazují, že po odeznění akutního onemocnění vyvolaného primárně atakou neurotropního polio-viru, jehož následkem bývá různě rozsáhlé ochrnutí pacientů, následuje období, ve kterém lze následky částečně kompenzovat vhodnou rehabilitační péčí. Později je možno pouze udržovat kondici postižených, aby nedošlo k sekundárnímu zhoršování jejich pohybových schopností a celkového zdravotního stavu. Tím se postižení dostávají do relativně stabilní fáze, ve které se mohou udržovat různě dlouho za cenu zvýšení zátěže neuronů a svalů, které primární ataku přečkaly, anebo se jejich činnost podařilo alespoň částečně obnovit, respektive posílit v průběhu rehabilitace.

Mnohem později bylo zjištěno, že ve značné části stárnoucí populace poliomyelitiků se dlouho po akutním virovém onemocnění dostavují specifické pozdní příznaky zhoršování zdravotního stavu, označované jako PPS (post poliomyelitický syndrom nebo pozdní následky poliomyelitidy) (1, 2). Ty zahrnují např. neočekávanou a často ochromující svalovou, anebo i celkovou slabost, bolesti kloubů, zvýšenou citlivost k prochladnutí a poruchy při polykání, dýchání a spánku. Příčinou těchto příznaků je zřejmě dlouhodobé nerovnoměrné přetížení v kombinaci s vyčerpáváním kompenzační kapacity organismu podporované i stárnutím.

Cílem tohoto sdělení je upozornit jak postižené dětskou obrnou, tak členy chirurgických týmů, na některé specifické problémy, které mohou obecně vzniknout v souvislosti s chirurgickým zákrokem u členů této skupiny lidské populace a na preventivní opatření, kterými lze předcházet nežádoucím komplikacím. Text je obsahem článků R. L, Bruna, PhD., ředitele Post-Polio Rehabilitation and Research Service, Kessler Institute for Rehabilitation, Saddler Brook a profesora na New Jersey Medical School, USA. Anglický originál v plném znění je k disposici na sekretariátě asociace Polio a na WEB adrese:

https://www.zynet.co.uk/ott/polio/lincolnshire/library/harvest/surgery.html - žel, odkaz již není dostupný (27.11.2015)

2. Předoperační příprava

Doporučuje se, aby v rámci plánování operace a způsobu jejího provedení došlo k setkání s hlavním chirurgem a anesteziologem operačního týmu, při kterém by byla zvláštní péče věnována informaci o polio-historii pacienta a diskusi o možných problémech spojených s následky onemocnění dětskou obrnou. Při této příležitosti lze seznámit lékaře s tímto textem. Po rozhodnutí k operaci je navíc vhodné se setkat s vrchní nebo staniční sestrou oddělení nemocnice, kde bude pacient po operaci umístěn a prodiskutovat s ní případná zvláštní opatření a možné problémy.

3. Předoperační vyšetření 

V rámci předoperační přípravy je třeba, aby interní lékař věnoval zvláštní péči funkčnímu vyšetření srdce a plic vzhledem k možným dýchacím obtížím během operace i po ní, a to nejen u pacientů, kteří i na počátku onemocnění používali či používají respirátor, nebo dokonce železné plíce, ale také u těch, kteří mají či měli ochablé svalstvo na krku, pažích či na hrudníku, někdy i včetně polykacích obtíží. Rovněž ti, jejichž vitální kapacita plic je nižší než 70%, mohou potřebovat respirátor či podpůrnou ventilaci i po operaci (1). Pochopitelně zejména u těch postižených, kteří používají respirátor pravidelně, je třeba diskutovat detailně o nutných opatřeních dostatečně dlouho před přijetím do nemocnice.

Je třeba počítat také s tím, že těžce pohybově postižení pacienti mohou potřebovat během předoperačních vyšetření i po operaci zvláštní fyzickou asistenci (zvedání, přenášení, atd.), kterou je třeba zajistit předem.

4. Aplikace anestetik 

Postižení obrnou jsou mimořádně citliví k anestetikům následkem pozánětlivého narušení aktivační retikulární formace, která udržuje mozek v bdělém stavu (4, 5). Důsledkem toho je prohloubení a prodloužení účinku anestetik u poliomyelitiků.. Např. již běžná premedikace pacientů pro zklidnění (Plegomazin, Diazepam apod.) může uspat pacienta postiženého obrnou na 8 hodin. Také i.v. aplikace samotného Diazepamu při invasivních nechirurgických vyšetřeních, jako je např. endoskopie, může vyvolat prodloužený a hlubší sedativní účinek. Použití běžných dávek intravenosního anestetika, jako je Pentothal, nebo plynných anestetik, může vyvolat několikadenní útlum. U pacientů s respiračními potížemi, může dojít navíc k problémům s „vydýcháním“ plynných anestetik. Zhruba platí, že pro anestesii poliomyelitiků stačí dávka poloviční, ale požadavky jsou pochopitelně individuální. Jako vždy platí obecné zásady pro stanovení dávky podle váhy, výšky, tukové vrstvy atd. Zvolená dávka musí být dostatečná pro uspání během zákroku, ale je třeba vzít v úvahu zvýšenou citlivost, která by mohla zbytečně spánek prodloužit.

Z výše uvedených důvodů se nedoporučuje u poliomyelitiků provádět ambulantně zákroky spojené s narkózou, vhodné je uvážit i drobné zákroky v lokálním umrtvení, neboť i zde je třeba někdy počítat s určitými problémy. Obstřiky páteře jsou sice vhodné, ale je nutno dát pozor na to, že kromě anestesie neuronů a nervových vláken vedoucích bolest mohou být zasažena i vlákna pro pohyb, což může poliomyelitika paralyzovat po mnoho hodin. Nelze počítat s tím, že pacient po zákroku odejde. Curare a podobné látky, jako např. sukcinyl cholin, které bývají používány k relaxaci svalů při intubaci a ventilaci během operace, mohou působit na poliomyelitiky mnohem déle než na ostatní pacienty. Obecně platí, že poliomyelitik potřebuje zhruba 2krát tolik času než ostatní pacienti, aby se po účinku anestetika vzpamatoval.

5. Krev 

Je třeba počítat s tím, že ochrnutí pacienti mohou mít menší množství krve než by odpovídalo jejich váze a výšce. Krvácení během zákroku může způsobit větší problémy než obvykle. Také odběr krve pro banku před operací by měl být prováděn pomalu, několikrát a s časovým odstupem. Náchylnost ke kolapsovým stavům je u poliomyelitiků také větší.

6. Stolice 

Poliomyelitici bývají citliví k atropinu a jemu podobným látkám, které se používají ke snížení sekrece během operace. Tyto látky zpomalují také pohyb stolice a mohou vést k pooperační zácpě nebo dokonce k zástavě (paralytický ileus) na určité období. Tyto problémy lze řešit symptomaticky jako u jiných pacientů.

7. Poloha na operačním stole 

Svalové atrofie, skoliosa a jiné deformity mohou způsobit, že poloha na stole vyvolá bolesti trvající až několik měsíců po probuzení, protože uspaný pacient nemohl upozornit na bolest či nepohodlí při ukládání na stůl. Při nesprávné poloze může dojít až k tlakovému zhmoždění nervů. Takové pooperační komplikaci lze nejlépe předejít tím, že během ukládání na stůl je pacient ještě v bdělém stavu, a pak správně podložen.

8. Pooperační péče

Prochlazení: Je-li dávka anestetika správně zvolena, pacient se po operaci probudí až na pokoji. Poliomyelitici se často při probouzení třesou zimou, protože mají porušenou regulaci tělní teploty (4-8), a v rámci periferní paresy je u nich normální funkce cév a vlásečnic narušena. Pokrývky navíc proto pomohou potíže zmírnit. Sestry by měly být o tomto problému informovány.

Zvracení: Poliomyelitici, podobně jako jiní pacienti, reagují někdy na anestetika nevolností nebo dokonce zvracením po probuzení, navíc se u nich objevuje průvodní náchylnost k mdlobě (6). Doporučuje se zvýšené sledování. 

Zakuckání: Pacienti mající problémy s polykáním nejsou někdy schopni zbavovat se slin a hlenů, když leží polospící na zádech. Hromadění hlenů by mělo být sledováno a preferována by měla být, pokud možno, poloha na boku. 

Bolest: Jedinci po dětské obrně bývají mnohem citlivější k bolesti než ostatní (8), což je způsobeno poškozením endogenních, opiáty sekretujících buněk v mozku a míše (4, 8). Potřebují proto obvykle asi dvojnásobné dávky analgetik dvakrát tak dlouho než ostatní. Obvykle u nich nehrozí nebezpečí návyku na narkotika.

Pohyb: Současná pooperační praxe vede pacienty k tomu, aby co nejdříve vstali a chodili. Tato strategie však není příliš vhodná pro poliomyelitiky, u nichž přetrvává sedativní účinek anestetik déle. Chodit za těchto okolností je nebezpečné, neboť mohou upadnout. I když se úplně vzpamatují, mohou být zeslabeni, jejich původně zdravé svaly, které využívali pro kompenzaci nedostatečné funkce ochrnutých svalů, mohou být operací poraněny, takže nejsou zpočátku schopni nejen chodit a stát, ale i měnit polohu na lůžku, Proto je vhodné, aby návrat k normálnímu pohybu probíhal postupně – nejdříve pohyby na lůžku vleže, potom vsedě, následuje vstávání a přemístění na pojízdnou židli a teprve na konci případná chůze u těch, kteří před operací byli schopni chodit. Pozor! Poliomyelitici mají po operaci někdy snížený tlak krve a to může způsobit, že se jim točí hlava, mohou se o ně pokoušet mdloby a ztráta rovnováhy. Jejich pooperační pobyt v nemocnici by měl být asi 2krát delší než u ostatních. Poliomyelitici obvykle sami nejlépe cítí, co a jak rychle si mohou dovolit a jejich názor by měl být respektován.

Průvodní psychické potíže: Stává se, že pobyt v nemocnici je pro poliomyelitiky větší psychickou zátěží než pro jiné pacienty. Mohou trpět nespavostí, obavami a dokonce i stavy paniky. Tyto symptomy jsou pochopitelné, když si uvědomíme, že v dětství strávili měsíce či roky odloučení od rodiny v různých zařízeních (2, 10, 11). Často prodělali řadu operací, bolestivých zákroků a procedur bez vysvětlení nebo pochopení, někdy proti své vůli. Někteří mohli prožít i mnoho psychických, fyzických či sexuálních atak ze strany personálu nemocnic a útulků. Existují i příklady velmi tvrdého zacházení terapeutů, kteří se snažili násilím motivovat dětské pacienty k rehabilitaci. To může vést k návratu strachu z toho, že se opět stávají bezmocnými pacienty. Personál by měl mít tyto věci na paměti a to zejména v případech zdánlivě neadekvátního chování pacientů a vycházet, pokud možno, vstříc jejich potřebám. 

Návrat domů a do práce: Návrat k domácímu režimu a do práce může být pro pacienty po operaci velmi obtížný a pro poliomyelitiky dvojnásob. Často se u nich setkáváme s hyperaktivitou, které byli učeni od dětství (10, 11). Je však rozumné umožnit jim delší odpočinek při menší zátěži a doporučit jim tento postup. Je třeba počítat s tím, že málokterá životní zátěž je více stresující než chirurgický zákrok, což může prohloubit projevy PPS po operacích. Obnova sil u poliomyelitiků probíhá pomaleji a je třeba s tím počítat. Následné rehabilitační období by mělo být dlouhé a dávky zátěže by měly být spíše mírné. Tak lze dosáhnout na závěr lepších výsledků, než když se rehabilitační postup uspěchá. Poliomyelitici by měli počítat s tím, že je přirozené, že se budou cítit normálně po delší době než ostatní pacienti. 

Na závěr je třeba zdůraznit, že všechna doporučení o dvojnásobných časech a polovičních dávkách jsou míněna spíše jako hrubé odhady, které nemohou substituovat aktuální informace o potřebách a možnostech jednotlivých pacientů. Následující reference mohou posloužit k prohloubení informací u probíraném tématu.

 

Doporučená literatura

1. Bruno RL. Ultimate burnout Post-polio sequelae basics. New Mobility, 1996? 7: 50-59. (Lincolnshire Library Full Text) 

2. Frick NM, Bruno RL. Post-Polio Sequelae: Physiological and psychological overview. Rehabilitation Literature, 1986? 47: 106-111. (Lincolnshire Library Full Text) 

3. Bach JR, Aba AS. Pulmonary dysfunction and sleep disorder breathing as post-polio sequelae: Evaluation and management Orthopedics, 1991? 14: 1329-1337. (Lincolnshire Library Full Text)

4. Bodan D. Histopathological basis of clinical findings in poliomyelitis. Am.J.Med. 1949? 6: 563-578. 

5. Bruno RL, Frick NM, Cohen J. Polioencephalitis, stress and the etiology of Post-Polio Sequelae. Orthopedics, 1991? 14: 1269-1276. (Lincolnshire Library Full text) 

6. Bruno RL, Frick NM. Parasympathetic abnormalities as post-polio sequelae. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1995? 76: 594. 

7. Bruno RL, Johnson JC, Berman WS. Vasomotor abnormalities as Post-Polio Sequelae. Orthopedics, 1985? 8: 865-869. (PubMed Abstract) 

8. Bruno RL, Johnson JC, Berman WS. Motor and sensory functioning with changing ambient temperature in post-polio subjects. In LS Halstead and DO Wiechers (Eds.): Late Effects of Poliomyelitis. Miami Symposia Foundation, 1985. 

9. Buchholtz DW, Jones B. Post-Polio dysphagia: Alarm of caution. Orthopedics, 1991? 14: 1303-1305. (PubMed Abstract) 

10. Bruno RL, Frick NM. The psychology of polio as prelude to Post-Polio Sequelae: Behavior modification and psychotherapy. Orthopedics, 1991? 14: 1185-1193. (Lincolnshire Library Full Text) 

11. Bruno RL, Frick NM. Stress and “Type A” behavior as precipitants of Post-Polio Sequelae. In LS Halstead and DO Wiechers (Eds.): Research and Clinical Aspects of the Late Effects of Poliomyelitis. White Plains: March of Dimes Research Foundation, 1987. (Lincolnshire Library Full Text)

Asociace polio

IČO

00570656

DIČ

CZ00570656

Bankovní spojení 

Česká spořitelna, a.s., oblastní pobočka Praha 4

Číslo účtu 

80413349/0800

Datová schránka

acans49