Výskyt polia v Kongu ohrožuje úsilí o jeho vymýcení

Přeloženo ze Science vol. 361 číslo 6397 z 6 června 2018, Překlad: Prof. Ing. Michal Haindl, DrSc.

Virus pocházející z vakcíny se šíří i přes mimořádné nasazení

Vypuknutí epidemie Eboly v Demokratické republice Kongo (DRC) zastínilo další nebezpečný virus: polio, který se šíří v této velké chaotické zemi. Experti z oblasti veřejného zdraví se celé měsíce snaží potlačit virus, ale ten se stále šíří. Již 29 dětí ochrnulo a 21. června byl hlášen i případ na hranici s Ugandou, daleko za zónou známého ohniska, což zvyšuje obavy, že se virus rozšíří na celou Afriku. Vypuknutí polia v DRC je dnes „naprosto“ nejnebezpečnější, říká Michel Zaffran, který stojí v čele Globální iniciativy pro potlačení polia (GPEI) ve Světové zdravotnické organizaci (WHO) v Ženevě ve Švýcarsku.

Epidemie také zvýrazňuje současné komplikace na křivolaké cestě k vymýcení polia.  Nejsou způsobeny divokým virem vyskytujícím se v Afghánistánu, Pákistánu a možná i Nigérii, ale vzácnou mutantní verzí odvozenou od oslabeného živého viru v perorální očkovací látce proti obrně (OPV), která získala svou neurovirulenci a schopnost se rozšířit. Jak  OPV kampaně téměř vyhubily divoký virus, tyto cirkulující polioviry pocházející z vakcíny (cVDPV - circulating vaccine-derived polioviruses) se objevily jako největší hrozba pro vymýcení polia. Vědci zabývající se poliem varují, že pokud se epidemie rychle nezastaví, může se dostat mimo kontrolu a vrátit úsilí o potlačení polia  o roky zpět. „Je naléhavé“ zastavit tyto očkováním vyvolané epidemie, říká epidemiolog Nicholas Grassly z Imperial College Londýn. „Je to mnohem důležitější než kontrolovat divoký virus.“

Bezpečná a efektivní OPV je již dlouho základem snah o vymýcení polia. Vlastnosti, které činí vakcínu tak účinnou mohou být také vážnou nevýhodou. Po krátkou dobu po očkování se může oslabený živý virus šířit z člověka na člověka a posilovat imunitu i u těch, kteří nebyli očkováni proti poliu. Ve vzácných případech v chudých zemích, jako je DRC, kde mnoho dětí nebylo očkováno, může se virus šířit po celé roky, akumulovat mutace tak dlouho, až se vrátí do své nebezpečné podoby. Ohromná většina cVDPV je způsobena sérotypem 2, jedním ze tří variant viru.

Téměř současně s objevením cVDPV  v roce 2000, Světové zdravotnické shromáždění v Ženevě prohlásilo, že se musí zastavit veškeré používání OPV jakmile se vymýtí divoký virus. S rozšiřující se hrozbou cVDPVs, která nyní způsobuje více případů paralýzy než divoký virus,  GPEI rozhodla v roce 2016, že již není možné čekat. Do té doby byl typ 2 polioviru vymýcen ve volné přírodě, což znamená, že každý virus typu 2 vznikl z vakcíny. V dubnu toho roku, 155 zemí, které stále používaly trojkombinovanou vakcínu, která je zaměřena na všechny tři varianty polia, jí nahradilo dvojkombinovanou vakcínou s odstraněným typem 2. Nikdo přesně neví, jak se tento experiment osvědčí. Nicméně bylo jasné, že se během pár let několik epidemií typu 2 objeví - buď ty, které začaly před „změnou“ jak se to nazývá, ale nebyly zachyceny, nebo ty, které byly způsobeny posledním použitím trojkombinované OPV.

Jediný způsob zastavení epidemie typu 2 ve virologicky patové situaci je na prvním místě verze stejné vakcíny, která ji způsobila - nějakým způsobem, aniž by se odstartovala další mutace. Virus v inaktivované polio vakcíně se nemůže aktivovat, ale jednoduše není dostatečně silný, aby zastavil epidemii.

K boji s těmito epidemiemi vytvořil GPEI pečlivě střeženou zásobu nové monovalentní OPV typu 2 (mOPV2), která může být uvolněn pouze se souhlasem generálním ředitelem WHO. Používá-li se mOPV2 rozumně a šetrně, může zastavit epidemii, aniž způsobí budoucí, říká  Zaffrana. Rychlost je nezbytná, protože imunita obyvatelstva vůči viru typu 2 nyní klesá tím, že byl odstraněn z vakcíny, a připravil tím půdu pro explozivní epidemii.

Od roku 2016 byla vakcína typu 2 použita v boji proti epidemiím v 10 zemích, a zdá se, že strategie funguje, i když vypuknutí druhého typu viru paralyzovalo v Sýrii 74 dětí, než se dostalo minulý rok pod kontrolu. Výjimkou je DRC.

Ohnisko bylo poprvé zjištěno v červnu 2017 v provincii Maniema uprostřed země. Během několika dní byl hlášen další případ asi v 900 kilometrů vzdálené provincii Haut-Lomami na jihovýchodě. Genetická analýza ukázala, že to nebyl shodný vir jako v Maniema, ale odlišný typ 2 cVDPV, který se objevil samostatně. Ještě horší je, že sekvencování prokázalo, že obě verze viru cirkulovaly již alespoň 2 roky.

Země a její mezinárodní partneři zacílili kampaně mOPV2 na osm zdravotních obvodů, považovaných za nejrizikovější. Podle expertů je to minimální počet pro dosažení maximálního účinku. Ale očkovací kampaně v DRC, s jejími vzdálenými vesnicemi, rozpadávající se infrastrukturou a slabým zdravotním systémem, jsou obtížné a nepodařilo se jim očkovat dostatek dětí. Virus Haut-Lomami  se nezastavil a šířil se na jih k Tanganice a pak k Haut-Katanga.

V letošním prvním červnovém týdnu potom úředníci potvrdili jiný případ na druhé straně země, nedaleko od ohniska Eboly, kde jsou již zdravotničtí pracovníci na hranici svých možností. Tento kmen se také objevil nezávisle, údaj o tom, jak nedostatečná kontrola je v zemi. Více alarmující je asi o 2 týdny později hlášený případ polia na severovýchodě, v blízkosti hranice s Ugandou. Virus Haut-Lomami udělal velký skok na sever, do oblasti, kde neprobíhala žádná kampaň mOPV2. „To opravdu zvyšuje riziko mezinárodního rozšíření,“ říká mluvčí pro eradikaci polia WHO Oliver Rosenbauer. A nejistota v částech provincie „dělá všechno nebezpečnější a složitější.“

V nejhorším případě - pokud typ 2 exploduje napříč Afrikou, nebo pokud čísla případů vystřelí exponenciálně - jedinou volbou by bylo znovu zavést OPV2 do rutinní imunizace, říká Mark Pallansch, molekulární virolog v Centru Spojených států pro kontrolu nemoci a prevence v Atlantě. Pokud se vymýcení nezdaří, vrátí se eradikační hodiny zpět o léta s narůstajícími náklady, které již nyní představují přibližně 1 miliardu dolarů ročně, ke zděšení dárců finančních prostředků. Ale to je o roky vzdálený scénář, říká Zaffran. Pallansch souhlasí. „V současné době opravdu věřím, že typ 2 cVDPVs lze zvládnout. Jediná otázka je, jak dlouho“, řekl. „Ještě jsem neviděl nic, co by mne přesvědčilo, že eradikace není možná. Ale koncovka je mnohem komplikovanější než vymýcení divokého viru.“

Virus na pochodu

V uplynulém roce polioviry pocházející z vakcíny paralyzovaly děti v celé Demokratické republice Kongo (DRC). Zasaženy jsou provincie sousedící se Zambií, Tanzanii, Ugandou a další vnitrozemské provincie.

foto pozastaveno