Polio eradication campaign loses ground
Leslie Roberts
Science, 12 Jul 2019, vol. 365, Issue 6449, pp. 106-107. DOI: 10.1126/science.365.6449.106
Překlad: Prof. Ing. Michal Haindl, DrSc. - 22. 7. 2019

Světová iniciativa na vymýcení dětské obrny nepříjemně uvízla a nyní bojuje s virem na dvou frontách. Nové údaje ukazují, že divoký virus dětské obrny zůstává silně zakořeněn v Afghánistánu a Pákistánu, kde případy polia narůstají. Hlavním problémem v obou zemích je, že masivní očkovací kampaně pořádané každých několik měsíců stále nedosahují na všechny děti. V Africe mezitím samotná vakcína produkuje virulentní kmeny, které je těžké zvládnout. Vedoucí představitelé největšího programu veřejného zdraví na světě poprvé přiznávají, že úspěch už není za rohem - a intenzivně debatují o tom, jak tuto slepou uličku překonat.

„Dlouho byl pro mě největší problém si uvědomit, že skutečně máme problém, a obvyklý postup nás nedostane blíže k cílové čáře“, říká Roland Sutter, který vede výzkum dětské obrny ve Světové zdravotní organizaci (WHO) v Ženevě, ve Švýcarsku, které řídí snahu o vymýcení dětské obrny. „Růžové brýle jsou pryč", přidává dlouholetý mluvčí programu Oliver Rosenbauer WHO. „Nyní si otevřeně klademe opravdu těžké otázky - otázky, na které se před 12 měsíci nikdo neptal.“

Program, který za 30 let už spotřeboval 16 miliard dolarů, plánoval letos vymýtit dětskou obrnu z Pákistánu a Afghánistánu (což je pouze poslední z mnoha předchozích termínů). Místo toho došlo téměř k čtyřnásobnému nárůstu oproti roku 2018 (viz obrázek). Celkový počet 51 případů se může zdát stále nízký, ale protože pouze asi jeden z každých 200 lidí infikovaných virem skončí ochrnutím, znamená to, že byly infikovány tisíce lidí.
 

foto pozastaveno

Virus široce cirkuluje: kmen z Karáčí v Pákistánu se objevil v Íránu. K obavám se přidal i jeho nárůst mimo sezónu, v dobé kdy dochází k ústupu přenosu viru, což je předzvěst horšího průběhu v druhé polovině roku.

Pákistán a Afghánistán se považuje za jeden epidemiologický blok s virem volně proudícím přes hranice. Hlavním problémem v obou zemích je, že masivní očkovací kampaně, které se konají každých několik měsíců, se stále netýkají všech dětí.

Národní volby v Pákistánu v červenci 2018 rozptýlily pozornost vládních úředníků a kvalita očkovacích kampaní se zhoršila. Chudé a přehlížené komunity, kde virus dětské obrny číhá, stále více odmítají očkování. Při nedostatku tekoucí vody, hygieny a základních zdravotních služeb, lidé čelí mnohem naléhavějším případům ohrožení zdraví, než je současné malé riziko onemocnění dětskou obrnou a nechápou, proč očkující přicházejí pouze s kapkami proti obrně. Od doby, kdy před několika lety začala vláda věznit rodiče, kteří odmítají očkování, se odpor přesunul do podzemí. Rodiče skrývají své děti nebo používají falešné otisky prstů k předstírání splněné očkovací povinnosti.

„Situaci zhoršuje jedovatá dezinformační kampaň na sociálních sítích“, říká virolog Mark Pallansch z USA Centra pro kontrolu a prevenci nemocí v Atlantě, což je jedna z partnerských agentur iniciativy. Smrtící útoky na očkovatele proti obrně a jejich policejní doprovod jsou na vzestupu. Pákistánská vláda ale stále považuje vymýcení obrny za národní prioritu a investuje do ní peníze.

V Afghánistánu pokračující konflikt brání očkování v širokém pásmu země. Talibán v nějakých místech zakázal očkování proti dětské obrně. Jinde místní vůdci zakázali očkování v domácnostech. Jednou z jejich obav je, že cizinci budou shromažďovat informace, které by mohly umožnit Spojeným státům zaměřovat útoky dronů. Někteří v programu říkají „vymýcení obrny je druhotná škoda u mírových rozhovorů“, říká Michel Zaffran z WHO, který vede globální iniciativu. Afghánistán zatím letos nezaznamenal nárůst případů, ale další epidemie je nevyhnutelná, pokud se očkující nedostanou k velkému počtu dětí, říká Chris Maher, který vede eradikaci v oblasti. Ale program se s konflikty vypořádal i dříve, říká Jay Wenger z nadace Billa & Melindy Gatesových v Seattlu, Washingtonu, další partner v úsilí o vymýcení obrny: „V Sýrii a v Nigérii jsme našli způsoby, jak se dostat k dost dobrému pokrytí populace vakcínou, aby se šíření viru zastavilo“.

V Africe se zdá, že divoký virus dětské obrny byl vymýcen, ale viry vzniklé z vakcíny, které tam cirkulují, jsou stejně tak nebezpečné. Tyto viry vznikají, když oslabený živý virus v perorální vakcíně proti poliu (OPV) mutuje a znovu získává svou virulenci. Ve vzácných případech tam, kde je imunita obyvatelstva nízká, se šíří stejně jako divoký virus. Minulý rok, viry odvozené od vakcíny paralyzovaly 105 dětí v celém světě, zatímco divoký virus jen 33.

Aby zabránila vzniku ohnisek odvozených z vakcíny, WHO prohlásila, že jakmile se divoký virus vymýtí, země musí přestat používat OPV. V dubnu 2016 jako první krok všechny země přešly z trivalentní verze OPV - která pokrývá všechny tři typy viru dětské obrny - na bivalentní, který postrádá kmen typu 2. Divoký vir typu 2 je jediný, který byl vymýcen.

Vědečtí poradci programu vědí, že některý virus typu 2 odvozený od vakcíny se může vyskytovat i v prvních letech po této změně a způsobit epidemii. Ale modely naznačují, že program je může eliminovat, aniž se rozšíří pomocí uvážlivého použití nové živé vakcíny, monovalentní OPV2 (mOPV2), která je účinná pouze proti typu 2. Je to podobné boji ohně s ohněm; rizikem je, aby mOPV2 nevytvořila svá vlastní nová ohniska. Existuje alternativa, mrtvého nebo inaktivovaného viru ve vakcíně proti dětské obrně, který se nemůže aktivovat, ale ten prostě není dost silný na to, aby zabránil epidemii.

Změna vakcíny funguje s výjimkou Afriky, kde vypuknutí viru odvozeného z vakcíny typu 2 je častější a mnohem těžší zastavit, než předpokládaly modely a nyní hrozí v sedmi zemích. Použitím mOPV2: „jsme nyní vytvořili více nových ohnisek viru, než jsme jich zastavili“, říká Pallansch. V Nigérii, kde se objevilo 43 případů od roku 2018, se virus 2. typu rozšířil od severu k hustě obydlenému přístavnímu městu Lagosu a dále do sousedního Nigeru. Demokratická republika Kongo zaznamenala 26 případů. A situace se zhoršuje, uzavřel klíčový výbor WHO dne 29. května.

Mezitím program již spotřeboval téměř 260 milionů dávek mOPV2. „Zbývá nám méně než 10 milionů dávek pro celou planetu a to nestačí“, říká Pallansch, který předsedá výboru, který radí Generálnímu řediteli WHO s použitím vakcíny. „Nikdo si nemyslel, že je možné, že spotřebujeme takové množství.“ A v důsledku změny vakcíny v roce 2016, rostoucímu počtu dětí chybí imunita vůči typu 2 viru, což vytváří příznivé podmínky pro nastartování explozivní epidemie. To svazuje program. „Nemáme jinou možnost než používat monovalentní vakcínu“, říká Zaffran. „To je všechno, co máme. Musíme žít s rizikem, dokud nenajdeme technické řešení.“

Dvě řešení jsou již na obzoru. Nová OPV2, geneticky upravená tak, aby se dramaticky snížily šance viru na mutaci, prošla I fází klinického testování, podporované Gatesovou nadací. „Vypadá to tak dobře, jak jen je to možné“, říká Wenger. Nejdříve ale může být k dispozici v roce 2020. Dále byla vyvinuta nová inaktivovaná vakcína dost silná k potlačení epidemie. „Závod pokračuje“, říká Sutter, „a je pro mě velmi těžké předpovědět, kdo vyhraje. Ani nebudu předpovídat, kdy se zbavíme dětské obrny navždy. Optimistické projekce jen připravují selhání programu.”