Globální vymýcení obrny stagnuje v závěrečné fázi

Ohniska pocházející z vakcíny si mohou vynutit změnu v strategii „koncovky“

Global polio eradication falters in the final stretch
Leslie Roberts
Science, January 2020, vol. 367, Issue 6473, pp. 14-15. DOI: 10.1126/science.367.6473.14
Překlad: Prof. Ing. Michal Haindl, DrSc. - 10. 1. 2020

Zakončení desetiletí trvající kampaně za vymýcení dětské obrny narazilo v roce 2019 na zásadní překážky. Zatímco tato snaha ztratila půdu v ?Afghánistánu a Pákistánu, které zaznamenaly 116 případů divoké obrny - čtyřnásobek čísla z roku 2018 - došlo k obzvláště znepokojující situaci v Africe. 196 dětí ve 12 zemích nebylo paralyzováno divokým virem, ale kmenem odvozeným od živé vakcíny, který znovu získal svou virulenci a schopnost šíření. Boj proti těmto vzplanutím bude znamenat obtížná rozhodnutí v nadcházejícím roce.

Viníkem je v Africe vakcína proti viru obrny typu 2. Existuje obava, že přeskočí na další kontinenty a znovu zažehne epidemie napříč zeměkoulí. Zcela nová vakcína se nyní urychleně vyvíjí, aby potlačila vypuklá ohniska typu 2. Přestože je vakcína stále v klinických studiích, začala již masová produkce a může být k dispozici pro nouzové použití již v polovině roku 2020. Současně Světová iniciativa pro vymýcení obrny (Global Polio Eradication Initiative - GPEI) diskutuje, zda bojovat proti obnovujícímu se viru opětovným zařazením trojvalentní vakcíny vyřazené v roce 2016 z globální použití. To by byla kontroverzní změna, návrat iniciativy zpět o několik let, stejně jako potenciální katastrofa u veřejnosti - přiznání, že pečlivě vytvořená strategie vymýcení obrny se nezdařila.

„Všechny možnosti jsou na stole,“ říká virolog Mark Pallansch z amerického Centra pro kontrolu a prevenci nemocí, jedné z pěti partnerských organizací v GPEI. „Jsme jednoznačně v nejzávažnější situaci, kde jsme kdy s programem byli“, dodává Roland Sutter, který nedávno odstoupil z pozice ředitele výzkumu dětské obrny Světové zdravotnické organizace (WHO).

Jádrem problému je živá, ústně podávaná vakcína proti dětské obrně (OPV), základ eradikačního programu - jediná vakcína proti dětské obrně, která je dostatečně silná, aby zastavila šíření viru. Podává se jako dvě kapky dětem do úst. OPV po celá desetiletí obsahovala směs tří oslabených virů obrny, jeden pro každý ze tří divokých sérotypů, které dlouho trápily lidstvo. Všechny tři sérotypy ve vakcíně mají potenciál změnit se na nebezpečnou verzi. To je důvod, proč koncová strategie vyžaduje nasazení OPV v masivních kampaních na vymýcení divokého viru, a poté jeho použití zcela ukončit.

Divoký sérotyp 2 byl naposledy zaznamenán v roce 1999, proto v roce 2016, jako první krok v koncové strategii, všech 155 zemí používajících OPV nahradilo trojvalentní verzi dvojvalentní, kde chybí komponenta typu 2. Bylo to oznámeno s ohromnými fanfárami, změna byla podávána s největší vakcinační publicitou v historii. GPEI si uvědomovala, že se nevyhnutelně ještě objeví ohniska typu 2 po několik let, ale s těmi se bude bojovat, poněkud paradoxně, použitím v podstatě stejné vakcíny, která je způsobila, monovalentní vakcínou zaměřenou proti typu 2 (mOPV2). Modely naznačovaly, že pokud se mOPV2 vakcína použije v dobře vedených kampaních a pouze ve vzniklých oblastech výskytu, mohla by zastavit ohniska, aniž založí nová.

Často se tak ale nestalo. Namísto ústupu, se počet ohnisek typu 2 v Africe mezi roky 2018 až 2019 téměř ztrojnásobil. Většina dnešních ohnisek byla vyvolána reakcí na předchozí použití mOPV2 a GPEI spotřebovává své nouzové zásoby mOPV2 rychleji, než je může doplňovat. (Na základě malé studie v Mosambiku nedávno poradní panel WHO doporučil snížit dávku vakcíny na polovinu, pokud se zásoby stanou kriticky nízkými, navzdory tomu, co nazývá „relativně slabou úrovní důkazů“, že menší dávka je stejně účinná.) Mezitím po celém světě narůstá hrozící nebezpečí explozivní epidemie, protože miliony dětí narozených po přechodu na dvojvalentní vakcínu mají malou nebo žádnou imunitu vůči viru typu 2.

Michel Zaffran z WHO, který vede GPEI, říká, že existuje prostor pro lepší využití mOPV2 pomocí dřívější detekce ohnisek, rychlého poslání peněz a vakcíny do zemí a očkování více dětí. „Existují věci, které můžeme udělat i bez nového nástroje,“ souhlasí Jay Wenger z Nadace Billa a Melindy Gatesových (Bill & Melinda Gates Foundation), která je partnerem v GPEI.

Naděje se ale upíná k novému OPV (tzv. nOPV2), který tak snadno nemutuje. Výzkumné konsorcium, financované společností Gates, vyvíjí dva kandidáty, každý se změnou na více nukleotidech, aby se zvýšila jejich genetická stabilita. Malé klinické studie ve fázi I naznačují, že oba vyvolávají imunitní odpověď, jsou bezpečné a je nepravděpodobné, že se znovu objeví virulence. Studie ve fáze II probíhají v Belgii a Panamě, ale GPEI již začala vyrábět jednu vakcínu a doufá, že bude mít alespoň 100 milionů dávek k dispozici letos v létě. GPEI také tlačí pro registraci pro případ nouzového použití, nikdy zatím nepoužitý mechanismus WHO, který by umožnil programu nasazení vakcíny i během shromažďování více dat.

Je to riskantní strategie. Vakcína by mohla selhat nebo být zpožděná a nevyřeší všechny problémy. Nebude lépe zastavovat vypuklá ohniska, jen je méně pravděpodobné, že se vyvolá nové. Jak méně pravděpodobné to bude, se uvidí. „I když to bude jen 100krát bezpečnější, bude to stále velkým přínosem,“ “říká Wenger, program má ale větší ambice.

Sutter se obává, že GPEI „vložila všechna vejce do jednoho nOPV koše“. Nová vakcína může rychle ztratit svou genetickou stabilitu, pokud si vymění klíčové kousky DNA s příbuznými viry, říká. Ale jak často se tyto kritické „rekombinační jevy“ vyskytují, nebude známo, dokud se vakcína nepoužije ve větší velikosti populace. Rada nezávislého monitorování GPEI nedávno poznamenala, že program je „spíše naivní“ vzhledem k vyhlídkám nOPV2.

Pokud nebude nový OPV2 fungovat, nebo se z očkování odvozená ohniska dostanou mimo kontrolu před tím, než bude připraven, nezbyde programu nic jiného, než vzkřísit trojvalentní vakcínu, která by znovu zavedla imunitu proti typu 2 u malých dětí při zachování ochrany proti sérotypům 1 a 3. Vakcína by mohla být použita v kampaních po celé Africe, znovu rutinně zavedená k imunizaci nebo i k obojímu.

Program se nyní snaží definovat „spouštěče“, které by zaručovaly tento posun. Jedná se o obnovení vakcíny typu 2 napříč Afrikou? V Asii? Jde o selhání nOPV2? Vyčerpají se nouzové zásoby mOPV2? „Je to skutečně obtížná otázka. … To je volání po odhadu veřejného zdraví,“ říká Wenger. „Lidé mají různé představy o načasování a spouštěči,“ dodává Zaffran. Ale úředníci potřebují rychlé rozhodnutí, zda znovu zvýšit produkci OPV3, což by mohlo trvat i několik let.

Někteří odborníci vášnivě doufají, že se znovuzavedení trivalentní vakcíny vyhnou. „Pro program vymýcení obrny a mezinárodní veřejné zdraví by to byla obrovská rána." říká Nicholas Grassly, epidemiolog vyvíjející modely na Imperial College Londýn. Sutter naproti tomu upřednostňuje její znovuzavedení dříve než později. Trivalentní OPV „je jediná věc, o které víme, že v minulosti vyhubila typ 2 a pravděpodobně by ho znovu mohla vymýtit,“ říká. Ale souhlasí, že by bylo těžké toto rozhodnutí vysvětlovat, vzhledem k obrovskému globálnímu úsilí, které bylo vynaloženo v první řadě na přesvědčování zemí pro přechod na bivalentní vakcínu. „Jak vysvětlíme světu, že musíme jít zpět, ne vpřed?“ ptá se Sutter.

Je tu také větší problém. Žádná vakcína nemůže zabránit dětské obrně, pokud se nedostane do dětských úst, varují vedoucí programu a jejich poradci - a to je dlouhodobý problém kdekoli virus, ať odvozený z vakcíny nebo divoký, stále cirkuluje. Program vymýcení dětské obrny bojuje se sebeuspokojením, únavou, odporem a špatným plánováním - všechno to jsou lidské záležitosti, které technologie nemůže opravit.

Asociace polio

IČO

00570656

DIČ

CZ00570656

Bankovní spojení 

Česká spořitelna, a.s., oblastní pobočka Praha 4

Číslo účtu 

80413349/0800

Datová schránka

acans49