PPS 20 - 30 let po akutní fázi dětské obrny

Doc. MUDr. Daniela Janovská, CSc., Vesmír 74, 674, 1995/12

Po děsivých epidemiích dětské obrny ve 40 - 50. letech uplynula desetiletí a někteří postižení dnes trpí novými, pozdními projevy nemoci: postpolio-syndromem. Marinos C. Dalakas, Harry Bartfeld, Leonard T. Kurland

Doba pozdního léta až do konce padesátých let byla spojena se strachem z epidemií poliomyelitiy (ř. polios - šedý, myelos - mícha). Poliomyelitis anterior acuta je virové infekční onemocnění, vyskytující se především v dětské populaci (viz český termín dětská obrna) a postihující šedou hmotu předních rohů míšních, eventuálně i jádra mozkových nervů a vitální centra (bulbární formu).

Mezníkem v historii onemocnění je rok 1955, kdy Jonas E. Salk předal lidstvu injekční očkovací látku (inaktivovaný virus) proti dětské obrně. O šest let později Albert B. Sabin zavedl živou perorální vakcínu. (První kontrolovaný terénní pokus účinnosti Sabinovy vakcíny se uskutečnil v Československu.)

Masové očkování dětí vedlo k obrovskému snížení výskytu poliomyelitidy ve vyspělých státech, avšak v zemích třetího světa je dnes nemocnost mnohem vyšší, než byla před zavedením Salkovy vakcíny v USA. Zprávy Světové zdravotnické organizace udávají, že každoročně onemocní asi 250 000 lidí. V zemích, jako je Indie, přicházejí nové epidemie rok co rok.

Nové problémy se však objevují i ve vyspělých státech, ačkoli se v nich akutní paralytická forma poliomyelitidy nevyskytuje. Předpokládá se, že v USA žije asi 1,4 milionu lidí, kteří jsou po paralytické formě této nemoci trvale postiženi. Od 80. let se u nich často objevují neuromuskulární potíže. Skupina badatelů z Národního ústavu zdraví v Bethesdě popsala postpoliomyelitický (zkráceně postpolio) syndrom, jímž trpí asi čtvrtina lidí, kteří prodělali paralytickou poliomyelitidu, a lze předpokládat, že jejich počet bude narůstat. Syndrom se objevuje za 25 - 30 let po akutní fázi, kdy se začne projevovat slabost a únava kosterních nebo bulbárně řízených svalů.

Diagnóza syndromu

se stanoví podle čtyř základních kritérií, která musí být splněna:

• pacient má v anamnéze akutní paralytickou poliomyelitidu, kterou prodělal v dětství nebo v adolescenci,
• v anamnéze je uvedeno částečné obnovení motorických funkcí a stabilizovaný stav po dobu 15 let,
• je patrná reziduální asymetrická svalová atrofie alespoň jedné končetiny, doprovázená slabostí nebo ztrátou reflexů ale normálním čitím,
• funkce svěračů (sfinkterů) je normální.

Tito pacienti mohou být dále rozděleni na skupinu se svalově-kosterními problémy a skupinu pacientů s novým svalovým ochabnutím nebo atrofií. Potíže u prvé skupiny se odvíjejí od biochemického deficitu způsobeného přesunutím práce na svalové skupiny, které nejsou určeny pro těžkou svalovou zátěž, nebo přetížením určitých svalových skupin, které kompenzují skupiny postižené. Tito pacienti novou svalovou ochablostí netrpí. U druhé skupiny pacientů se pomalu rozvíjí progresivní svalová chabost, kterou M. C. Dalakas a spol. označují jako progresivní postpolio-atrofii svalů. Postiženy jsou většinou paralytické svalové skupiny, které byly plně nebo částečně uzdraveny, ale mohou být postiženy i svaly doposud zdravé.

Nikdo zatím systematicky nesledoval rizikové faktory pro vznik postpolio-syndromu, ale na základě klinických a epidemiologických studií lze usuzovat, že první příznaky se objevují na nejslabší končetině a u pacientů s nejtěžšími reziduálními paralýzami. Bulbární nebo respirační obtíže se objevují u pacientů, kteří měli stejné symptomy při akutním onemocnění. Zmíněné potíže se objevují dříve u lidí, kteří tuto infekci prodělali jako starší děti, než u těch, kdo měli paralytickou poliomyelitidu v prvních letech života.

Co postpolio-syndrom způsobuje?

Elektromyografie (měření elektrické aktivity svalů) prokázala, že motorické jednotky pacientů postižených postpolio-syndromem tvoří obrovské akční potenciály. I svaly zdánlivě klinicky normální vykazují značné schopnosti jako důsledek velkého množství svalových vláken, obsažených v každé motorické jednotce (motorický neuron a svalové vlákno). Navíc se prokázalo, že u obou, jak stabilních, tak i ztenčujících se svalů, se akční potenciály netvoří ve stejnou dobu v jednotlivých svalových vláknech. V normálních svalech taková akce probíhá souběžně. Po úzdravě nejsou reinervované motorické jednotky zralé a stabilní. Proces denervace a reinervace pokračuje, protože se motorické neurony snaží reinervovat přídatná svalová vlákna.

Zdá se, že pokračující denervace a reinervace stresuje nervové buňky, popřípadě snižuje jejich schopnost uspokojit metabolické potřeby nervových výběžků. Následkem toho některé nervové výběžky a nejslabší neurony pomalu odumírají. Svalová vlákna, která nemohou být znovu inervována, začínají atrofovat. Proces se pak projevuje jako postupné pomalé slábnutí svalu.

Toto vysvětlení nabízí další otázku: Co vyvolává vyčerpání nervových buněk? Stárnutí, které se uvažuje u postpoliomyelitické svalové atrofie, může být pouze druhotným faktorem, i osoby mladší mají zjevné klinické příznaky vyvolané ztrátou buněk předních rohů míšních. Epidemiologické výsledky také ukazují, že polio-syndrom primárně závisí na době, která uplynula od vzniku poliomyelitické infekce; věk je tedy méně důležitý faktor.

Přispívá imunitní systém nebo virový mechanizmus ke vzniku postpolio-syndromu?

U některých nemocných byla zjištěna mírná zánětlivá reakce ve svalech a v míše a jejich mozkomíšní mok obsahoval specifické protilátky. Z toho vyplývá, že přetrvává imunitní odezva na polioviry. Zatím se však nikomu nepodařilo izolovat od nemocných postpolio-syndromem živý virus. Nedávno tři nezávislé vědecké týmy při amplifikaci genetického materiálu (PCR) detegovaly u některých pacientů fragmenty genetických sekvencí podobající se poliovirům. Dalakosova skupina např. nalezla RNA polioviru v mozkomíšním moku a v bílých krvinkách. Ukázalo se, že jde o mutantu polioviru typu 1.

Co takové výsledky naznačují?

Vyvstává několik otázek: Přechovávají někteří pacienti zbytky virových partikulí ve svém organizmu po desetiletí? Jestliže ano, jsou tyto zbytky odpovědné za vznik zmíněného syndromu? Problém spočívá v tom, že tyto viry normálně netvoří latentní, inaktivní formu. Není také důkaz o tom, že virové partikule mohou vyvolávat poškození buněk in vitro.

Alternativní vysvětlení je, že přítomnost virových fragmentů s postpolio-syndromem nesouvisí. Některé neurony infikované během akutní infekce přežívají a mohly by udržovat segmenty virové RNA. Zachycený virus může podlehnout mutacím, které mu brání v replikaci, ale dovolují mu přetrvávat. Je také možné, že takové virové fragmenty nepoškozují přímo motorické neurony. Místo toho uvězněný virus může kooptovat celulární aktivitu k tvorbě virových translačních produktů, které spouštějí zánětlivou reakci. Další studie budou nutné k objasnění, zda se mutanty virů mění, nebo zůstávají nečinné.

Literatura

Dalakas M. C., Bartfeld H., Kurland L. T.: „The post-polio Syndrome: Advances in the Pathogenesis and Treatment“, Annals of The New York Academy of Sciences, May, 753, 1995

Dětská obrna

začíná nespecifickými příznaky, jako jsou teplota, bolesti hlavy, nausea (nucení ke zvracení), ztuhnutí šíje, ztráta chuti k jídlu a bolesti v břiše. Zhruba 90 % infikovaných prodělá mírnou formu nemoci a úplně se uzdraví. U 10 % se může během dvou dnů objevit vysoká teplota, meningeální příznaky, bolesti v šíji a v zádech. Asi u 1 % postižených přechází onemocnění v paralytickou formu, přibližně za týden po začátku onemocnění je patrná atrofie svalů. Z postižených paralytickou formou umíralo asi 5 % dětí a 15 % až 30 % dospělých. Studie prokázaly již v prvních dnech nemoci porušení víc než poloviny neuronů. Organizmus má však značnou schopnost kompenzace. U většiny těchto pacientů dochází pomalu k zlepšování funkcí. Obrny se upraví během několika týdnů až měsíců. K dalšímu zlepšení dochází v dalších dvou letech, protože se postižení naučí užívat oslabené svaly. Klinické zlepšení odráží jednak úzdravu postižených neuronů, jednak schopnost neuronu kompenzovat funkci zničených neuronů. Terminální axony (výběžky) přežívajících motorických neuronů, které přenášejí impulzy z neuronových buněk ke svalům, vyrážejí nové výběžky a znova inervují osiřelá svalová vlákna. Za každé původně inervované svalové vlákno přežívající přední roh míšní musí adoptovat 4 až 5 osiřelých vláken. Jinými slovy, motorický neuron, který inervoval 200 svalových vláken, je nyní zodpovědný za 800–1 000 vláken. Proces je tak účinný, že sval může zůstat klinicky normální, i když ubude polovina jeho motorických neuronů.

D. J.