Poliomyelitida včera, dnes a zítra

Doc. MUDr. Jiří Vaništa, CSc., Katedra infekčních nemocí IPVZ a 1. infekční klinika, 2. LF UK, FN Na Bulovce, Praha

Poliomyelitida, dříve zvaná dětská obrna, je akutní virové onemocnění, které někdy postihne nervovou soustavu a způsobí trvalé chabé obrny svalů končetin či trupu. Název poliomyelitida vyjadřuje, že k chorobným změnám dochází především v šedé hmotě míchy. Původcem nákazy jsou tři antigenní typy poliovirů označované čísly 1, 2 a 3. Polioviry, které se v endemických či epidemických oblastech šíří v populaci, označujeme jako divoké polioviry. Z nich byly za účelem přípravy živé očkovací látky opakovaným pasážováním viru na buněčných kulturách získány kmeny označované jako vakcinální.

Nákaza provází lidstvo od nepaměti. Typická deformita ochrnuté končetiny je zobrazena na egyptské stéle pocházející ze 14. století př. n. l. Otec lékařství Hippokrates se v 5. století př. n. l. zmiňuje o onemocnění vyskytujícím se v létě a charakterizovaném obrnami končetin. Klinicky byla nemoc popsána německým ortopedem Heinem v roce 1840 a na epidemický výskyt upozornil švédský pediatr Medin v roce 1891. V populaci žijící ve špatných hygienických podmínkách se nákaza vyskytuje endemicky a polioviry se rychle šíří mezi dětmi nejútlejšího věku, tedy v době, kdy děti jsou chráněny mateřskými protilátkami. Proto většina nákaz proběhne inaparentně a k obrnám dochází jen ojediněle. Po zlepšení hygienického standardu se polioviry šíří pomaleji, častěji jsou infikovány starší děti i dospělí a vznikají epidemie paralytické poliomyelitidy. S posunem nemocnosti do vyšších věkových skupin ztratil původní název dětská obrna své opodstatnění.

Prvé epidemie paralytické poliomyelitidy vznikají ve vyspělých zemích již koncem 19. století a v prvé polovině minulého století se staly postrachem většiny zemí. Paralytická forma nemoci se stala civilizační chorobou, neboť se ve zvýšené míře vyskytovala až po zlepšení hygienických podmínek. Infekční původ nemoci prokázali v roce 1908 Landsteiner a Popper, když homogenátem míchy chlapce zemřelého na poliomyelitidu přenesli nákazu na opice. V roce 1949 se Endersovi a spol. podařilo polioviry pěstovat v tkáňových kulturách, a tím vytvořit základní předpoklad pro přípravu očkovacích látek.

Již v roce 1955 byla v USA licencována Salkova vakcína vyrobená inaktivací poliovirů pomnožených na tkáňových kulturách. V roce 1957 Sabin připravil živou oslabenou očkovací látku, která perorální aplikací napodobuje přirozenou infekci. Právě v naší zemi byly jako v první na světě tyto očkovací látky již několik málo let po svém objevení použity v celostátních očkovacích kampaních. Ukázalo se, že systematické očkování dětí zastaví šíření poliovirů v populaci a že by tak bylo možno poliomyelitidu vymýtit. Proto Světová zdravotnická organizace (SZO) na svém 41. zasedání v roce 1988 vyhlásila Program celosvětové eradikace poliomyelitidy. V tomto roce bylo na světě hlášeno více než 350 000 případů paralytické poliomyelitidy ze 125 zemí. Eradikace předpokládá dosažení vysoké proočkovanosti dětské populace, a to jednak v rámci pravidelného očkování a jednak pomocí tzv. Národních imunizačních dnů, kdy se v zemích s endemickou poliomyelitidou během několika dnů očkují všechny děti do 5 let věku. Nedílnou složkou Programu je účinná surveillance všech onemocnění provázených vznikem chabých obrn. Tyto případy musí být řádně vyšetřeny klinicky i virologicky. Virologické vyšetření zahrnuje pokus o izolaci polioviru ze 2 vzorků stolice odebraných v prvých 14 dnech po vzniku obrn ve virologické laboratoři akreditované SZO.

Prvou oblastí světa, kde se podařilo poliomyelitidu eradikovat, byl americký kontinent. V USA se poslední případ nezavlečené dětské obrny vyskytl v roce 1979 a v září roku 1991 byl v jihoamerickém Peru zaznamenán poslední případ na celém americkém kontinentu.

Podobného úspěchu se dosáhlo v roce 2000 v oblasti západního Pacifiku, která zahrnuje 37 zemí, včetně nejlidnatější země světa Číny.

Ve střední a západní Evropě se epidemická poliomyelitida již více než 10 let nevyskytla. K posledním epidemiím došlo v roce 1978 a 1992 v Nizozemí v komunitách občanů, kteří z náboženských důvodů odmítli očkování. V závěru 90. let vznikly epidemie v Albánii, Kosovu, Tádžikistánu a východním Turecku. Posledním v evropském regionu bylo onemocnění dvouletého neočkovaného chlapce Melika Minase, který 26. 11. 1998 ve vesnici Agri v turecko-íránském pohraničí onemocněl poliomyelitidou vyvolanou poliovirem 1. Předpokládané vyhlášení Evropy za oblast prostou poliomyelitidy koncem roku 2001 oddálily dvě události. V březnu loňského roku onemocněly paretickou poliomyelitidou v jihovýchodním Bulharsku 2 neočkované romské děti a poliovirus typu 1 byl izolován i u od dalšího dítěte této komunity. V září loňského roku onemocnělo v pohraniční oblasti Gruzie serózní meningitidou 5leté dítě a z jeho stolice byl izolován poliovirus 1. Viry izolované v Bulharsku a Gruzii byly shodné s kmeny vyskytujícími se v severní Indii a v obou případech šlo o importovanou nákazu. Odpovědí na zavlečení nákazy bylo vyhlášení rozsáhlých očkovacích kampaní zaměřených především na minoritní skupiny romských dětí (v Bulharsku) a na děti žijící v odlehlých pohraničních oblastech (v Zakavkazsku). K dalšímu rozšíření nákazy od těchto případů nedošlo. Organizační i technická opatření zajišťující včasnou diagnostiku i protiepidemická opatření v případě importu polioviru se plně osvědčila. Proto se Evropská komise pro potvrzení eradikace poliomyelitidy na svém zasedání v Kodani 21. června 2002 rozhodla prohlásit Evropský region zahrnující 51 zemí s 870 milióny obyvatel za prostý poliomyelitidy.

Program globální eradikace pokračuje úspěšně i ve zbývajících částech světa. Poliovirus typu 2 se od října 1999 již nepodařilo nikde na světě prokázat a v roce 2001 bylo na světě hlášeno pouze 480 případů poliomyelitidy. V současnosti se endemická poliomyelitida vyskytuje na indickém subkontinentu a v centrální Africe v zemích s vysokým počtem obyvatel, nízkou hygienickou úrovní a zatím nedostatečnou proočkovaností: Indie, Pákistán, Bangladéš, Nigérie a Etiopie. K nim se řadí 5 zemí, v nichž válečné události či etnické konflikty znesnadňují očkovací kampaně i depistáž onemocnění: Angola, Demokratická republika Kongo, Afghánistán, Somálsko a Súdán. Předpokládá se, že globální eradikace, tedy vymizení divokých poliovirů ze všech oblastí světa, se dosáhne v roce 2005.

První epidemie v Československu vznikla v roce 1939 po příchodu nacistických vojsk a k největší došlo v roce 1948, kdy onemocnělo více než 2000 osob (viz tabulka). V letech 1939 až 1956 bylo hlášeno celkem 12868 onemocnění s průměrnou smrtností 9 procent. K epidemickému vzplanutí docházelo přibližně v pětiletých intervalech a narůstající nemocnost v roce 1956 byla signálem další epidemie v roce 1957. Proto se na jaře 1957 v Československu uskutečnilo masové očkování dětí 3 dávkami inaktivované vakcíny, které zastavilo rozvoj této epidemie. Po úspěšné terénní studii, provedené s živou oslabenou očkovací látkou poskytnutou jejím objevitelem A. B. Sabinem ve 4 krajích ČSR, bylo na jaře 1960 realizováno celostátní očkování. Sabinovou vakcínou bylo očkováno 94 % dětí do 15 let věku. Od srpna 1960 se v ČSR nevyskytl žádný případ nezavlečené paralytické poliomyelitidy. Z klinických materiálů, ze stolice zdravých dětí ani ze vzorků odpadních vod od té doby nebyl izolován divoký poliovirus.

Československo se tak v roce 1961 stalo prvou zemí na světě, kde byl přerušen proces šíření divokých poliovirů v populaci a poliomyelitida zde byla eradikována. Od roku 1992 je na území ČR zaveden systém sledování akutních chabých paréz u dětí do 15 let věku, jehož cílem je prokázat schopnost v případě objevení se poliomyelitidy tuto včas diagnostikovat a zabránit dalšímu šíření nákazy. K pravidelnému očkování se dnes používá živá očkovací látka obsahující v jedné dávce všechny 3 typy oslabeného polioviru. Očkování se provádí každým rokem v jarních měsících ve dvou celostátních kampaních trvajících asi 2 týdny. Očkování podléhají všechny děti narozené v předchozím kalendářním roce. Děti dostávají očkovací látku celkem 4krát a přeočkování je ve 13 letech. Vakcinální kmeny poliovirů jsou očkovanci vylučovány, přenášejí se na osoby, které jsou s očkovanci v úzkém kontaktu, a šíří se v komunitě po dobu až několika měsíců.

Pokud se šíří v dostatečně proočkované populaci, zůstávají geneticky stabilní a nemění své vlastnosti. V poslední 5 letech proočkovanost v ČR po prvých 4 dávkách vakcíny přesahuje 97 % a po 5. dávce 98 %.

Na území, kde šíření divokého polioviru v populaci ustalo a poliomyelitida byla eliminována, se u nedostatečně očkovaných osob mohou vyskytnout případy importované a nebo postvakcinační poliomyelitidy. Zavlečení divokého polioviru dnes usnadňuje všeobecná a zvyšující se migrace obyvatelstva. K importu polioviru z endemických oblastí do zemí prostých poliomyelitidy došlo v posledních letech z Angoly na Kapverdské ostrovy (44 onemocnění se 17 úmrtími) a do Zambie, z Indie do Barmy, Íránu, Bulharska a Gruzie a z Egypta do Jemenu. V ČR byly zaznamenány pouze 2 případy importované poliomyelitidy, a to v roce 1965 z Indie a v roce 1968 z Egypta.

Účinnou obranou před importovanou poliomyelitidou je vysoká proočkovanost populace.

Postvakcinační poliomyelitida se nověji označuje jako poliomyelitida související s očkováním (vaccine associated paralytic polio-VAPP). Jde o horečnaté onemocnění provázené chabými parézami, které svým charakterem připomínají poliomyelitidu a přetrvávají nejméně 60 dnů. Onemocnění postihuje očkovance mezi 4.-30. dnem a jeho kontakty až do 75. dne po aplikaci očkovací látky. K onemocnění dochází velmi vzácně a jeho incidence se odhaduje 1 na 2,4 miliónů očkovacích dávek. Postvakcinační poliomyelitida vzniká především u osob s poruchou imunity zejména humorální, a to častěji po prvé dávce vakcíny než po revakcinaci. Ze stolice postižených osob se izoluje vakcinální kmen polioviru. Imunní osoby vylučují vakcinální virus po očkování pouze několik dnů, ale vnímaví jedinci po dobu několika týdnů a u imunodeficitních jedinců může být virus vylučován stolicí i déle než 6 měsíců. Prevencí vzniku postvakcinační poliomyelitidy je důsledné dodržování kontraindikací očkování. Vakcína nesmí být podána osobám s imunodeficiencí (včetně nemocných léčených imunosupresivy) a ani lidem, kteří žijí ve společné domácnosti s osobou trpící poruchou imunitního systému.

Překvapením byl výskyt 22 případů paralytické poliomyelitidy, ke kterému došlo po 15 letech nulového výskytu této nemoci na karibském ostrově Hispaniola (Dominikánská republika a Haiti) na přelomu let 2000 až 2001. Onemocnění nepostihlo očkované osoby ani jejich kontakty. Virologické vyšetření ukázalo, že původcem byl vakcinální poliovirus 1, který se svými nukleotidovými sekvencemi lišil o více než 3 % od kmene použitého v očkovací látce a který znovu získal schopnost průniku do nervové soustavy a vysokou nakažlivost. Vakcinální virus se po dobu asi 2 let šířil mezi vnímavými jedinci a postupně měnil své vlastnosti. Proočkovanost dětí totiž poklesla v Dominikánské republice na 75 %, na Haiti na 40 % a vvb oblastech výskytu onemocnění bylo dokonce pouze 20 % dětí očkováno. Čím déle se vakcinální virus šíří mezi vnímavými jedinci, tím snáze mění své vlastnosti a může zvýšit svou neurovirulenci. I v zemích s eliminovanou poliomyelitidou je proto třeba udržovat vysokou proočkovanost populace. Krátké trvání očkovacíchočkvoacích kampaní v ČR vede k náhlému zaplavení populace vakcinálními polioviry, které ve vysoce proočkované populaci vymizí dříve, než mohou vzniknout a uplatnit se jejich neurovirulentní mutanty. To vysvětluje, proč na rozdíl od jiných zemí (kde se očkuje průběžně po celý rok) v ČR dosud nebyl zaznamenán ani 1 případ chabé parézy způsobené vakcinálním poliovirem.

K zajištění trvalé eradikace poliomyelitidy bude nutno zničit v laboratořích všechny divoké polioviry i materiály, které by je mohly obsahovat. V ČR bylo koncem října 2001 osloveno 144 virologických pracovišť a žádné z nich divoký poliovirus neuchovávalo. SZO předpokládá, že za určitou dobu po regionální polioeradikaci se bude k očkování proti poliomyelitidě místo atenuované užívat inaktivovaná vakcína, a to i v podobě kombinované očkovací látky poskytující současně imunitu i proti jiným nákazám. Bude třeba zničit nebo bezpečně uložit také všechny vakcinální kmeny polioviru. Po určité době trvání celosvětové eradikace bude možno pravidelné očkování ukončit. Na světě však bude muset být k dispozici zásoba očkovací látky pro případy, že by došlo k šíření polioviru od dlouhodobého vylučovatele viru a nebo z dosud nezničené či dobře nezajištěné zásoby viru. V populaci s postupně klesající imunitou proti poliomyelitidě nelze vyloučit ani zneužití polioviru jako biologické zbraně či nástroje bioterorismu.

Záludnost onemocnění poliomyelitidou se ukázala v 80. letech minulého století, když se u osob s trvalými následky po poliomyelitidě po mnohaletém období stability obrn i deformit začaly objevovat nové nervosvalové projevy: bolesti ve svalech a kloubech, snížení síly postižených i původně nepostižených svalů, fascikulace a svalové křeče, nové obrny a atrofie a celkové zhoršení pohybových schopností. Nemocní si stěžují na únavu, poruchy spánku, dýchací obtíže a přecitlivělost na chlad. Tyto pozdní následky poliomyelitidy se označují jako postpoliomyelitický syndrom. Vzniká u 40-70 % osob za 25-35 let po onemocnění poliomyelitidou. Postiženy bývají zejména nadměrně namáhané svaly, které kompenzují funkci denervovaných svalových skupin. Např. u osob s paraplegií dolních končetin dochází k oslabení svalů horních končetin. Podstatou syndromu je předčasný zánik dlouhodobě přetěžovaných motorických jednotek. SZO odhaduje, že na světě trpí následky postižení dětskou obrnou až 20 miliónů lidí a v ČR žije asi 15 000 osob ohrožených postpoliomyelitickým syndromem. Tito nemocní vyžadují trvalou dispenzarizaci, delší rekonvalescenci po úrazech či operačních zákrocích a pravidelnou rehabilitační péči.

Poliomyelitidě odbíjejí poslední hodiny. Mezinárodní kampaň za její celosvětovou eradikaci uskutečňovaná za pozoruhodné spolupráce vládních, nevládních i mezinárodních organizací a řízená SZO vstupuje do poslední fáze.

Výskyt poliomyelitidy v ČR ve vybraných letech 1939 - 1960

Asociace polio

IČO

00570656

DIČ

CZ00570656

Bankovní spojení 

Česká spořitelna, a.s., oblastní pobočka Praha 4

Číslo účtu 

80413349/0800

Datová schránka

acans49