Možné komplikace ve spojení s běžnou medikací u PPS

Doc. MUDr. M. Havlová, CSc.

Současná zahraniční literatura na základě řady odborných studií udává, že pospoliomyelitický syndrom (PPS) se vyskytuje nejméně u 7l% lidí, kteří v mládí onemocněli paralytickou formu dětské obrny. V poslední době se však ukazuje, že příznaky podobné postpolio syndromu ("PPS-like symptoms") se objevují i u 42% lidí, kteří kdysi prodělali neparalytickou formu poliomyelitidy, nebo "jakési tehdy blíže neurčené chřipkové onemocnění".

Obě skupiny těchto jedinců jsou dnes ve věku, kdy se u nich vedle obtíží souvisejících s větší či menší poruchou hybnosti, objevují navíc ještě další nemoci (komorbidita) komplikující jim život. Nejčastěji jde o choroby interní, které vyžadují medikamentosní terapii - někdy pouze přechodnou, ale obvykle dlouhodobou až trvalou.

V případě rychlejší progrese postpoliomyelitického syndromu je nutno vždy hledat příčinu a zvažovat i ev. spolupodíl nežádoucího účinku některého z dlouhodobě užívaných léků.

1.   A N T I B I O T I K A

mohou být v některých sporadických případech příčinou blokády nervosvalového přenosu, vzácně může dojít až ke kurareformnímu efektu. U disponovaných jedinců užívajících dlouhodobě námelové alkaloidy (např.Clavigrenin, Dihydergot, Secatoxin, Crystepin, Lysenyl, Parlodel) se sporadicky mohou objevit cévní spasmy.

Jde především o antibiotika:

• TETRACYKLINOVÁ (Tetracyklin, Deoxymycoin, Oxybene...),
• AMINOGLYKOSIDIVÁ (Streptomycin, Gentamycin, Neomycin...),
• vzácně i MAKROLIDOVÁ (Erytromycin, EMU - V, Rovamycin, Rulid, Klacid, Sumamed).

Samozřejmě, že jednorázového podávání ATB během akutního infektu (nejlépe vždy cíleného podle výsledků kultivace!) se není třeba bát. Jako u každého je ovšem zapotřebí ptát se předem na ev. alergii ( např.na Penicilin) nebo špatnou snášenlivost některých léků.

2.   A N A L G E T I K A

užívá často mnoho pacientů s PPS ke snížení svých kloubních, vertebrogenních, svalových nebo jiných bolestí. Je zapotřebí omezit především preparáty obsahující metamizol (Novalgin, Algifen, Quarelin), phenacetin (Dinyl), ale ani příliš časté užívání paracetamolu (Paralen) není ideální. 

Při úporných neuralgických bolestech (např.interkostální neuralgie či kořenová iritace šířící se do HK či do DK při vertebrogenních blokádách nebo těžké kyfoskoliose, diabetická polyneuropatie...) se jeví tč. jako nejúčinnější gabapentin (Neurontin), i když původně byl vyvinut jako antiepileptikum. Stojí za uvážení zejména tam, kde nepomáhají NESTEROIDNÍ ANTIREVMATIKA. Z nich pro PPS nejsou příliš vhodné zejména deriváty kyseliny octové, tj. především indometacin (Indobene, APO-Indome-thacin) a diclofenac (Olfen, Rewodina, Dolmina, Voltaren, Veral, UNO). Lépe jsou tolerovány deriváty kyseliny propionové, kam patří ibuprofen (Brufen, Apo-Ibuprofen, Ibalgin), dále ketoprofen (Profenid, Ketonal), naproxen (Napsyn, Apo-Naproxen) a kyselina thiaprofenová (Surgam). Z antireumatik pozor na chlorochin (Delagil, Plaquenil)!

Někdy se ale zbytečně šetří při tlumení silných akutních i dlouhotrvajících bolestí na morfinových preparátech (M-Eslon cps.ret., Slovalgin tbl. retard, MST continus tbl.), stejně tak i na moderních opioidech, jako je např. fentanyl (Durogesic) v aplikační podobě kožních náplastí.

V zahraniční literatuře je hodně doporučován jako analgetikum pro PPS Amitriptylin, což je zároveň i antidepresivum I. generace.

Při kloubních bolestech v souvislosti s artrotickými změnami a opotřebovanou chrupavkou je možno doporučit (zejména preventivně) relativně nový lék, a to chondroitini sulfans A (Condrosulf), působící regeneračně přímo na chrupavku! Jeho efekt při již existujících těžkých deformitách kloubních, nelze ovšem předem určit, je vždy individuální. Podobně působí kanadský preparát Proenzi MSM + Glukosamin sulfát 750, řazený však mezi potravinové doplňky.

3.   S P A S M O L Y T I K A

pomáhají uvolnit náhle vzniklé bolestivé spasmy hladkého svalstva, především v oblasti žlučových a močových cest. Nejúčinnější jsou, zejména při akutních kolikách ANTICHOLINERGIKA, např. (Buscopan, Spasmex, Mictonorm...). Avšak při jejich dlouhodobém nebo častém užívání klesá acetylcholin v oblasti nervosvalových plotének, a tím pak i svalový tonus a síla paretických svalů!  Proto naopak při horšení periferní paresy jsou v některých případech doporučovány cholinergní   preparáty zvyšující hladinu acetylcholinu na ploténkách (Syntostigmin, Mestinon).

Pro pacienty s PPS je lepší volit muskulotropní spasmolytika jako jsou např. papaverinové preparáty (Papaverin, Cholaspan, Contraspan, Spasmoveralgin) anebo No-Spa.

Je vhodné vždy zvážit i nasazení centrálně působících anticholinergik (Akineton, APO-Benztropin, Kemadrin) v případě extrapyramidové léze, např. parkinsonského syndromu.

4.   M Y O R E L A X A N T I A

užívají pacienti s PPS nejčastěji v souvislosti s bolestivými svalovými spasmy při blokádách obratlů, žeber nebo jiných větších kloubů. Jako nejvhodnější se jeví toperison (Mydocalm) nebo thiocolchicosid (Muscoril), méně už Dorsiflex, Guajacuran, Sirdalud nebo Baclofen, a nejméně pak Myolastan.

V případě akutních obtíží jsou tyto léky samozřejmě plně indikovány, zejména je-li pacient v klidu a nezatěžuje svůj pohybový aparát. Ovšem jejich dlouhodobé užívání může vést k nežádoucímu uvolnění nejen svalů, ale i vazů, a to především v oblasti chronicky přetěžovaných nosných kloubů, a k následnému horšení deformit kloubních zejména na dolních končetinách. Někdy lze složitou situaci pacienta přechodně řešit braním myorelaxantia pouze na noc.

5.   A N T I A R Y T M I K A

jsou při poruchách srdečního rytmu mnohdy nezbytná, vždy je však nutné při jejich nasazení stav pacienta s PPS zvažovat individuálně.

Některá antiarytmika, především třídy

Ia - chinidin, procainamid, ajmalin (Kinidin, APO-Procainamid, Neo Gilurytmal),

Ib - mexiletin (Katen, Mexitil),

Ic - propafenon (Rytmonorm), ale i

III - amiodaron (Sedacoron, Cordarone) mohou vést k poklesu svalového tonusu a mít i anticholinergní efekt, tj. zhoršovat převod nervového vzruchu na nervosvalových ploténkách.

6.   A N T I H Y P E R T E N Z I V A

se mohou podílet v některých případech na myalgiích, svalové slabosti a nežádoucí vazokonstrikci (zhoršení prokrvení u periferních paréz!). Tento efekt byl opakovaně pozorován především u NESELEKTIVNÍCH BETA-BLOKÁTORŮ (Trimepranol!). Jde o dobrý lék, ale pro PPS nevhodný. Naštěstí je možno dnes vybírat z celé řady dalších účinných skupin léků.

Při dlouhodobém užívání DIURETIK nešetřících kalium (Furosemid, Furon, Diluran, Hydrochlorothiazid...), je zapotřebí dát pozor na ev. relativně rychle rostoucí celkovou únavu a slabost, která může souviset s nadměrným vyplavováním minerálů, především draslíku. Proto jsou  nutné častější kontroly krve, a dle nálezu případná substituce (Kalium chloratum, Magnesium...).

7.   H Y P O L I P I D E M I K A

jsou indikována při zvýšené hladině tukových látek v krvi, především cholesterolu a triglyceridů. To jsou v naší populaci časté rizikové faktory signalizující nebezpečí vzniku kardiovaskulárního onemocnění, aterosklerózy, cévní příhody mozkové apod. Dnes je lze velice dobře ovlivňovat celou řadou léků. Ovšem jak STATINY (Mevacor, Zocor, Lipostat, Lescol), tak FIBRÁTY (Lipanthyl, Gevilon, Lipanor) mohou být u predisponovaných jedinců příčinou nejen bolestí ve svalech, ale někdy až narůstajícího myopatického či polyneuropatického syndromu s horšením hybnosti. Nebezpečná, a to ve smyslu myopatie až rhabdomyolýzy může být vzácně také kombinace statinů s makrolidovými  antibiotiky I. generace (Erytromycin), výjimečně i s některými vasodilatancii (Xanidyl ret.).

Proto je u neurologických pacientů s hyperlipoproteinémií optimální podávání PRYSKYŘIC (cholestyramin - Questran, Vasosan), ev. dalších preparátů jako je Olbetam (analog kyseliny nikotinové), kde uvedené nebezpečí nehrozí. Ovšem jejich účinnost může být nižší.

Nezbytná jsou vždy preventivní či průvodní dietetická opatření s omezením tuků, žloutků a naopak se zvýšením příjmu mořských ryb, lecitinu, atd. 
Pozor také na diabetes mellitus!

Důležité je dle stavu a po poradě s lékařem myslet i na preventivní podávání malých dávek Anopyrinu nebo Acylpyrinu, což příznivě ovlivňuje (snižuje) srážlivost krve a její průtok cévním řečištěm.

8.   P S Y C H O F A R M A K A

Mnoho jedinců s PPS trpí nespavostí. Při jejich celoživotní nadměrné fysické i psychické zátěži se nelze divit zvýšené úzkostnosti, neurovegetativní labilitě nebo až reaktivní depresi.

V žádném případě však jako HYPNOTIKA nebo SEDATIVA nejsou indikovány benzodiazepiny (Diazepam, Nitrazepam, Oxazepam, Dormicum, Rohypnol)! Při dlouhodobém užívání snižují svalový tonus, a mohou zhoršovat i ev. dýchací obtíže včetně syndromu spánkové apnoe!

Při nespavosti se tč., jako nejvhodnější z hypnotik III. generace, jeví zolpidem (Stilnox nebo Hypnogen). Podpůrně mohou působit různé sedativní preparáty nebo čaje na bylinné bázi (Persen forte, Novo-Passit, Passedan, Valofyt Neo, Hypericum perforatum), které je však nutno brát k celkovému zklidnění organismu již během dne, ne pouze až na noc.

Z  ANXIOLYTIK není dlouhodobě vhodný pro PPS prakticky žádný běžný lék (Neurol, Xanax nebo Elenium, Defobin či Lexaurin), optimální je snad tofisopam (Grandaxin). Ale samozřejmě, že při jejich nárazové krátkodobé potřebě, např. v souvislosti s nějakou krizovou životní situací není zapotřebí se těchto léků obávat, neboť mohou člověku významně pomoci.

V rámci léčby deprese nejsou příliš vhodná ANTIDEPRESIVA (thymoleptika) I. nebo II. generace (Prothiaden, Anafranil, Noveril...) pro jejich anticholinergní účinek ovlivňující neuromusku-lární přenos. Daleko účinnější jsou INHIBITORY ZPĚTNÉHO VYCHYTÁVÁNÍ SEROTONINU (moderní antidepresiva III. generace), jako je Deprex, Seropram, Fevarin  nebo Zoloft, které neovlivňují nervosvalové ploténky, navíc mají i určitý analgetický efekt a některé dokonce snižují i chuť k jídlu.

Mezi další nová thymoleptika patří tianeptin (Coaxil). Příznivě působí na deprese provázené úzkostí a chrání neurony před účinky stresu, což je pro pacienty s PPS nesmírně důležité, neboť víme, že nadměrný stres urychluje progresi nemoci!

9.   A N E S T E T I K A

V případech, kdy je nezbytná narkosa, je důležité, aby pacienti s PPS vždy včas upozornili ošetřujícího lékaře na své nervosvalové onemocnění s narůstající poruchou hybnosti, ev. dýchací obtíže, a další.

Z  INHALAČNÍCH anestetik není vhodný Halotan, Narcotan ani Isofluran. Důležité je vyhnout se také DEPOLARIZUJÍCÍM MYORELAXANCIÍM, především Succinylcholinu a Procuranu. U některých predisponovaných jedinců může dojít v souvislosti s narkosou ke komplikacím ve smyslu výrazných myalgií, myotonického syndromu, myoglobinurie, rhabdomyolýzy, ev. až maligní hypertermie

 

Léčba pacientů s PPS vyžaduje individuální přístup vzhledem k veliké variabilitě jejich tělesného postižení, psychické konstituce i sociálních podmínek, ve kterých žijí a pracují.

Prvním příkazem by měla být úprava dosavadního životního stylu s maximálním šetřením fyzických i psychických sil, což znamená omezení fyzické námahy a odstranění všech stresujících nebo ohrožujících faktorů z denního života, a to jak doma, tak při cestě do zaměstnání nebo i v něm.

Je nutno bojovat proti nadváze, myslet na nebezpečí osteoporózy, nebagatelizovat běžné infekty nebo úrazy jako kdysi, atd.

Důležité je včas umět začít používat kompenzační pomůcky, dle stavu tedy hole, korset, různé ortézy, auto, vozík, ev. i malý ventilační přístroj pro podpůrnou noční ventilaci. Ovšem nemalý význam má také správné lůžko, pracovní stůl a dobrá židle.

Význam rehabilitace je neoddiskutovatelný. Nejde při ní tak jako kdysi o zvyšování svalové síly, ale především o udržení dosavadní výdrže a funkcí, uvolňování bolestivých svalových spasmů, kontraktur a zabránění vzniku nebo odstranění zřetězujících se funkčních poruch a blokád. Důležitá je i podpora krevního oběhu a ventilace.

Lázeňská léčba dle prof. Lehmanna a dal. neznamená pro pacienta luxus, ale je nezbytná k udržení pracovní schopnosti a optimální kvality jeho života, zejména pak jeho trvalé soběstačnosti.

 

Asociace polio

IČO

00570656

DIČ

CZ00570656

Bankovní spojení 

Česká spořitelna, a.s., oblastní pobočka Praha 4

Číslo účtu 

80413349/0800

Datová schránka

acans49